Um relatório médico útil responde ao motivo da negativa. Quando o tratamento está fora do rol da ANS, o STF passou a exigir, desde 2025, critérios cumulativos (ADI 7265), e vários deles são demonstrados pelo relatório. Este guia relaciona cada critério ao que o relatório pode mostrar.
Do critério ao documento
| Critério (ADI 7265) | O que o relatório pode mostrar |
|---|---|
| Prescrição pelo médico ou dentista assistente | Identificação do profissional e indicação expressa do tratamento |
| Ausência de alternativa adequada no rol | Quais opções do rol existem e por que não servem ao quadro |
| Comprovação científica de eficácia e segurança | Referência às evidências que sustentam a indicação |
| Registro na Anvisa | Nome do medicamento, material ou equipamento, para conferir o registro |
| Situação na ANS (sem negativa expressa de incorporação nem análise pendente) | Não depende do relatório; é verificada nas publicações da ANS |
A explicação de cada critério está em procedimento fora do rol.
Um roteiro para a conversa com o médico
- Qual é o diagnóstico, com o CID e o estágio do quadro?
- Por que este tratamento, e não outro?
- O que acontece se o tratamento atrasar?
- Há estudos que sustentam a indicação para este quadro?
O motivo da negativa orienta o relatório
A operadora deve informar o motivo por escrito (RN 623/2024, art. 14). Se o motivo for "fora do rol", o relatório trata dos critérios acima. Se for outro, por exemplo uma DUT não cumprida, o foco muda.
Relatório genérico ajuda pouco
Um texto como "paciente necessita do tratamento" não explica por que o tratamento é necessário nem por que as alternativas não servem.
O que reunir
- a negativa por escrito;
- o pedido médico;
- o número de protocolo e a data.
O relatório, os laudos e os exames contêm dados de saúde, que a lei considera sensíveis. Não os envie no primeiro contato. Se houver atendimento, eles são pedidos depois, por um canal combinado.
Conteúdo informativo. Não substitui a análise individual do caso e não representa promessa de resultado.
Fontes oficiais
- STF · ADI 7265 · julgada em 18/09/2025 (abre em nova aba)
- ANS · Resolução Normativa nº 623/2024, art. 14 (abre em nova aba)
Revisado em 06/10/2026