Procedimento fora do rol da ANS: o que o STF decidiu

O rol da ANS é a lista de procedimentos e eventos em saúde com cobertura obrigatória pelos planos. Quando o tratamento indicado pelo médico não está nessa lista, a operadora pode negar a cobertura com esse argumento. Em 2025, o STF definiu em que condições esse tipo de tratamento deve ser coberto.

Os 5 critérios da ADI 7265

Em 18/09/2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7265 e fixou critérios cumulativos (todos devem estar presentes) para a cobertura de tratamento fora do rol da ANS:

1. prescrição pelo médico ou odontólogo assistente;
2. a ANS não pode ter negado expressamente a inclusão do tratamento no rol, nem estar analisando o pedido de inclusão;
3. não pode haver alternativa terapêutica adequada no rol;
4. comprovação científica de eficácia e segurança;
5. registro na Anvisa.

A decisão foi tomada por maioria. Segundo a notícia oficial do STF, para a Justiça autorizar um tratamento fora do rol, além dos critérios, deve ficar provado que a operadora negou o tratamento ou que houve demora excessiva ou omissão em autorizá-lo.

Na prática: o peso dos documentos

Cumprir os critérios exige documentos bem organizados. Dois deles costumam ser centrais:

• a negativa por escrito da operadora, com o motivo (RN 623/2024, art. 14);
• um relatório médico que explique o diagnóstico, por que aquele tratamento foi indicado, por que as opções do rol não servem ao caso e o risco de esperar.

Quando a negativa envolve uma técnica cirúrgica específica, faz diferença o relatório explicar por que aquela técnica é a indicada para o paciente.

Veja o que reunir em documentos e relatório médico.

Relação com outros temas

• Medicamento sem registro na Anvisa segue outra regra (STJ, Tema 990). Ver medicamentos.
• O uso off-label de medicamento registrado tem tratamento próprio na jurisprudência do STJ. Ver medicamentos.

No primeiro contato, não envie laudos, exames ou relatórios médicos. Se houver atendimento, os documentos são pedidos depois, por um canal combinado.

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Perguntas frequentes