Direito à Saúde passa a integrar as áreas de atuação da Rodarte Prado Advogados. Nesta página e nas páginas ligadas a ela, reunimos informações sobre o que acontece quando o plano de saúde nega a cobertura de uma cirurgia, de um exame, de uma internação ou de um medicamento. O conteúdo explica as regras e não substitui a análise de cada caso.
Em resumo
- A operadora deve informar a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula do contrato ou a norma que a justifica, mesmo que você não peça (ANS, RN 623/2024, art. 14).
- Toda solicitação gera um número de protocolo, informado logo no início do atendimento (RN 623/2024, art. 10).
- Há prazos para a operadora responder: imediatamente na urgência e na emergência; nos demais casos, se não houver resposta imediata, até 5 dias úteis, ou até 10 dias úteis em procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, observados os prazos menores de outra norma da ANS, quando houver (RN 623/2024, art. 12).
- Quando o tratamento não está no rol da ANS, o STF fixou critérios para a cobertura (ADI 7265, 2025).
- Existem também limites: em regra, o plano não é obrigado a fornecer medicamento sem registro na Anvisa (STJ, Tema 990).
Os temas, um por página
Cirurgia, exame e internação negados
O que diz a regra da ANS sobre a negativa por escrito, o protocolo e os prazos de resposta.
Negativa de cirurgia, exame ou internação pelo plano de saúdeMedicamentos e tratamento do câncer
Antineoplásicos de uso oral, uso off-label de remédio registrado na Anvisa e o limite do Tema 990.
Medicamentos negados pelo plano de saúdeCarência em urgência e emergência
O prazo máximo de 24 horas de carência fixado em lei e o que a Súmula 597 do STJ diz sobre isso.
Carência do plano de saúde em urgência e emergênciaTratamento fora do rol da ANS
Os critérios fixados pelo STF na ADI 7265 para a cobertura de tratamentos que não estão na lista da ANS.
Procedimento fora do rol da ANS: o que o STF decidiuDocumentos e relatório médico
O que reunir diante de uma negativa e o que costuma pesar em um relatório médico. Inclui mitos e verdades.
Documentos diante de uma negativa do plano de saúdeQuando o plano não é obrigado
Conhecer os limites também faz parte de entender a regra. No Tema 990, julgado em 2018 sob o rito dos recursos repetitivos, o STJ fixou: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa." Isso é diferente do uso off-label, em que o remédio tem registro e é prescrito fora do que está na bula. A diferença está explicada na página de medicamentos.
A cobertura também depende do tipo de plano contratado (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, entre outros) e do que está no contrato.
Sobre o primeiro contato
O contato com o escritório é pelo WhatsApp. No primeiro contato, não envie laudos, exames ou relatórios médicos. Se houver atendimento, os documentos são pedidos depois, por um canal combinado, com o cuidado que os dados de saúde exigem.
Falar pelo WhatsAppPerguntas frequentes
O plano pode negar a cobertura só por telefone?
A comunicação por telefone não dispensa o registro por escrito. A RN 623/2024 da ANS determina que qualquer negativa, por qualquer canal, seja registrada por escrito ("reduzida a termo") e disponibilizada ao beneficiário em formato que permita impressão ou download, com o motivo e a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique (art. 14).
Quanto tempo a operadora tem para responder a um pedido?
Pela RN 623/2024 (art. 12): resposta imediata em urgência e emergência; nos demais casos, se não houver resposta imediata, até 5 dias úteis; em procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva, até 10 dias úteis. Se outra norma da ANS (RN 566/2022) previr prazo menor, vale o menor (art. 12, §1º). Respostas genéricas como "em análise" não atendem a esses prazos.
Todo plano de saúde segue o Código de Defesa do Consumidor?
Segundo a Súmula 608 do STJ, o CDC se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
A recusa indevida de cobertura gera dano moral automaticamente?
Não. Pela tese do Tema 1.365 (STJ, 2ª Seção, 2026), a simples recusa indevida de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido; é preciso haver outros elementos que mostrem um abalo além do mero aborrecimento. Cada caso depende dos elementos concretos.
O escritório atende fora de Goiânia?
O escritório tem sede em Goiânia/GO e atendimento prioritariamente online, em todo o Brasil.
Quem assina este conteúdo
Rodarte Prado Advogados · Jairo Rodarte, OAB/GO nº 78.295 · Rodrigo Prado, OAB/GO nº 32.943.