Quando o plano de saúde nega uma cirurgia, um exame ou uma internação, o primeiro passo é entender como a negativa foi comunicada e qual foi o motivo. A ANS tem regras específicas sobre isso na Resolução Normativa nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025.
A negativa deve ser por escrito
Pela RN 623/2024 (art. 14), quando a operadora nega a autorização de um procedimento, ela deve:
- registrar a negativa por escrito ("reduzir a termo");
- informar o motivo, em linguagem clara e adequada;
- indicar a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique;
- fazer isso independentemente de solicitação do beneficiário, dentro do prazo de resposta.
A regra vale qualquer que seja o canal de atendimento (art. 14, §1º). A negativa escrita deve estar em formato que permita impressão ou download (art. 14, §2º).
A norma exige que a negativa seja registrada por escrito e que o beneficiário seja informado de que o documento está disponível (art. 14, §1º). Uma negativa comunicada apenas por telefone, sem esse registro, não atende ao art. 14. Ter o documento em mãos é o ponto de partida para entender a recusa e avaliar os próximos passos.
O número de protocolo
Toda solicitação feita à operadora, por qualquer canal, deve receber um número de protocolo como primeira ação, no início do atendimento (RN 623/2024, art. 10). A norma também prevê que a operadora forneça ao beneficiário, quando ele pedir, os dados do atendimento (art. 10, §6º).
Orientação geral: anote o protocolo, a data e, se possível, o nome de quem atendeu.
Prazos de resposta
A RN 623/2024 (art. 12) fixa prazos para a operadora responder ao pedido:
| Situação | Prazo de resposta |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Demais casos, quando não houver resposta imediata | Até 5 dias úteis da solicitação |
| Procedimentos de alta complexidade (PAC) e internação eletiva | Até 10 dias úteis da solicitação |
Três pontos da mesma norma:
- se a RN 566/2022 da ANS previr prazo menor para a garantia de atendimento, vale o prazo menor (art. 12, §1º);
- respostas genéricas, como "em análise", "em processamento" ou "em auditoria", não atendem a esses prazos (art. 12, §5º);
- o prazo de resposta não se confunde com a data de realização do procedimento, que segue a RN 566/2022 (art. 12, §4º).
Internação: limite de dias
Segundo a Súmula 302 do STJ, "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".
E quando o procedimento não está no rol da ANS?
O motivo da negativa às vezes é o procedimento não constar da lista (rol) da ANS. Para esses casos, o STF fixou critérios na ADI 7265, julgada em 18/09/2025. Eles estão explicados na página tratamento fora do rol da ANS.
O que costuma ajudar a entender o caso
Orientação geral, sem substituir a análise individual:
- a negativa por escrito, com o motivo;
- o número de protocolo e a data do pedido;
- o pedido médico e um relatório médico detalhado;
- o contrato ou o documento que indique o tipo de plano.
Veja a lista completa em documentos e relatório médico.
No primeiro contato, não envie laudos, exames ou relatórios médicos. Se houver atendimento, os documentos são pedidos depois, por um canal combinado.
Falar pelo WhatsAppPerguntas frequentes
A negativa por telefone vale?
A comunicação por telefone não dispensa o registro por escrito: a RN 623/2024 exige que toda negativa, por qualquer canal, seja registrada por escrito e informada ao beneficiário, com o motivo e a cláusula contratual ou o dispositivo legal (art. 14).
Preciso pedir a negativa por escrito?
Não. Pela norma, a operadora deve informá-la por escrito independentemente de solicitação (art. 14).
Em quanto tempo o plano deve responder a um pedido de cirurgia?
Depende do caso: imediatamente na urgência e na emergência; nos demais casos, se não houver resposta imediata, até 5 dias úteis, ou até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva, salvo prazo menor previsto na RN 566/2022 (RN 623/2024, art. 12).
"Em análise" conta como resposta?
Não. A norma afasta respostas genéricas como "em análise" para o cumprimento dos prazos (art. 12, §5º).