Às vezes a cirurgia em si está coberta, mas a operadora recusa a técnica escolhida pelo médico porque ela não consta do rol da ANS. Nesses casos, a análise passa pelos critérios que o STF fixou em 2025 para tratamentos fora do rol (ADI 7265). O relatório médico explica por que aquela técnica foi indicada, e por isso tem papel central.
O que a lei diz sobre o rol
A Lei 9.656/98 trata o rol de procedimentos da ANS como a "referência básica" dos planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 (art. 10, §12). A mesma lei prevê que tratamento ou procedimento prescrito fora do rol pode ser coberto em certas condições (art. 10, §13).
O que o STF decidiu
Em 18/09/2025, o STF fixou critérios cumulativos para a cobertura de tratamento fora do rol (ADI 7265). Isso quer dizer que todos precisam estar presentes. A lista completa e explicada está em procedimento fora do rol da ANS.
Por que a técnica faz diferença
Em uma negativa de técnica, a pergunta deixa de ser "a cirurgia é coberta?" e passa a ser "por que esta técnica, e não a que está no rol?". Um relatório que responde a essa pergunta costuma explicar:
- qual técnica foi indicada e qual é a alternativa prevista no rol;
- por que a alternativa do rol não é adequada para o quadro do paciente;
- quais evidências científicas sustentam a técnica escolhida;
- se os materiais ou equipamentos têm registro na Anvisa.
A negativa precisa dizer o motivo
Pela RN 623/2024 (art. 14), a operadora deve informar por escrito o motivo da recusa e a cláusula ou a norma usada. Se o motivo for "técnica fora do rol", isso precisa constar do documento.
O que reunir
- a negativa por escrito, com o motivo;
- o pedido médico, com a técnica indicada;
- o número de protocolo e a data do pedido;
- o contrato ou o documento que mostre o tipo de plano.
Veja também o relatório médico depois de uma negativa. No primeiro contato, não envie laudos, exames ou relatórios.
Conteúdo informativo. Não substitui a análise individual do caso e não representa promessa de resultado.