Carência do plano de saúde em urgência e emergência

Carência é o período, depois da contratação do plano, em que alguns atendimentos ainda não têm cobertura. Para os casos de urgência e emergência, a lei fixa um limite curto.

O limite é de 24 horas

A Lei 9.656/98 (art. 12, V, "c") fixa o prazo máximo de 24 horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula contratual que prevê carência para urgência e emergência além de 24 horas, contadas da data da contratação.

O que é emergência e o que é urgência

A própria lei define (art. 35-C):

• Emergência: casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
• Urgência: casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Por isso, a declaração ou o relatório do médico que atendeu costuma ser importante para caracterizar a situação.

Resposta imediata

Pela RN 623/2024 da ANS (art. 12, I), as solicitações de urgência e emergência devem ser respondidas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor.

O tipo de plano importa

O limite de 24 horas trata da carência. A extensão da cobertura de urgência e emergência depende do tipo de plano contratado (por exemplo, só ambulatorial ou com internação hospitalar) e das regras da ANS para cada segmentação. Por isso, cada caso precisa ser analisado com o contrato em mãos.

Plano só ambulatorial: as primeiras 12 horas

A Resolução CONSU nº 13/1998 regula a cobertura de urgência e emergência conforme o tipo de plano:

• no plano apenas ambulatorial, esse atendimento é coberto até as primeiras 12 horas (art. 2º);
• se for necessária a internação, a operadora deve providenciar a remoção do paciente para uma unidade do SUS, em ambulância com os recursos necessários para manter a vida;
• a responsabilidade da operadora sobre o paciente só termina quando ele é registrado nessa unidade (art. 7º).

O STJ validou o limite de 12 horas do plano ambulatorial. Também afirmou que, depois desse prazo, a operadora deve zelar para que o paciente seja conduzido a uma unidade hospitalar da rede pública ou privada indicada pelo paciente ou pela família (REsp 1.764.859/RS, 3ª Turma, 2018).

Em 2025, o Tribunal aplicou a regra da Resolução CONSU nº 13/1998. Decidiu que, no plano ambulatorial, a operadora responde pelo atendimento até a transferência e o registro do paciente na unidade do SUS (REsp 2.162.676/RJ, 3ª Turma, 2025).

Por isso, vale conferir no contrato qual é a segmentação do seu plano.

O que guardar

Orientação geral:

1. a negativa por escrito, com o motivo (RN 623/2024, art. 14);
2. o número de protocolo do atendimento;
3. a declaração ou o relatório do médico sobre a urgência ou a emergência;
4. a data de contratação do plano (proposta, contrato ou carteirinha).

No primeiro contato, não envie laudos, exames ou relatórios médicos. Se houver atendimento, os documentos são pedidos depois, por um canal combinado.

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Perguntas frequentes