Home care e plano de saúde: o que dizem a ANS e o STJ

"Home care" é o nome popular do atendimento de saúde em casa. A ANS distingue a atenção domiciliar, que é o termo genérico, da internação domiciliar, que é a atenção em tempo integral a um quadro clínico mais complexo. O STJ entende que, quando substitui uma internação hospitalar indicada pelo médico, a internação domiciliar não pode ser recusada só por falta de previsão no contrato, observados alguns requisitos.

Os termos da ANS

A RN 465/2021 define:

• atenção domiciliar: termo genérico para ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento e reabilitação desenvolvidas em casa (art. 4º, II);
• internação domiciliar: conjunto de atividades prestadas em casa, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada (art. 4º, III).

A regra da ANS

Pela RN 465/2021, se a operadora oferece a internação domiciliar em substituição à hospitalar, com ou sem previsão no contrato, deve seguir as normas da Anvisa e as coberturas da internação previstas na lei (art. 13). Quando a atenção domiciliar não substitui a internação, vale o que está no contrato ou o que as partes negociarem (art. 13, parágrafo único).

Em parecer técnico de 2024, a ANS registrou que a Lei 9.656/98 não inclui a atenção domiciliar entre as coberturas obrigatórias.

O entendimento do STJ

• Substituição da internação. Em 2015, a 3ª Turma decidiu que, mesmo sem previsão expressa no contrato, a operadora deve custear o home care que substitui a internação hospitalar. Os requisitos são a indicação do médico, a concordância do paciente e o equilíbrio do contrato, que se rompe, por exemplo, quando o custo diário em casa supera o do hospital (REsp 1.378.707/RJ).
• Cláusula que veda. Em 2023, a 3ª Turma considerou abusiva a cláusula que veda o home care como alternativa à internação. Decidiu também que a cobertura deve abranger os insumos a que o paciente teria direito no hospital, limitada ao custo diário da internação (REsp 2.017.759/MS).
• Duas modalidades. O STJ já distinguiu a internação domiciliar da assistência domiciliar como modalidades de home care (REsp 1.599.436/RJ). A distinção importa para saber qual regra se aplica.

Medicamentos em casa

A lei exclui, em regra, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceções como os antineoplásicos orais (art. 10, VI). Veja remédio oral contra o câncer.

O que reunir

• a negativa por escrito, com o motivo;
• o pedido médico, indicando se o atendimento em casa substitui a internação;
• o contrato ou documento que mostre o tipo de plano;
• o número de protocolo e a data.

No primeiro contato, não envie laudos, exames ou relatórios médicos.

Conteúdo informativo. Não substitui a análise individual do caso e não representa promessa de resultado.