Tratamento fora do rol da ANS: o que o juiz deve verificar antes de decidir

O que muda na prática

A decisão do STF na ADI 7265 ficou conhecida pelos 5 critérios cumulativos para que o plano cubra um tratamento que não está no rol da ANS. Eles estão explicados na página fora do rol da ANS.

Há uma segunda parte da tese, menos comentada: o STF também fixou o que o juiz deve verificar antes de decidir um pedido desse tipo. Segundo o resumo oficial do julgamento, isso vale "sob pena de nulidade da decisão judicial". Na prática, um pedido que não traga esses elementos tende a ter mais dificuldade, ainda que o tratamento seja indicado pelo médico.

O que a tese manda o juiz verificar?

Pelo texto da tese divulgado pelo STF, ao analisar um pedido de cobertura fora do rol, o juiz deve:

1. verificar se houve pedido prévio ao plano, com a negativa, a demora irrazoável ou a omissão da operadora em autorizar o tratamento;
2. analisar o ato da ANS de não incorporar o tratamento ao rol, à luz do caso concreto, sem entrar no mérito técnico da agência;
3. conferir os 5 critérios a partir de consulta prévia ao Natjus (Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário), sempre que disponível, ou a pessoas ou entidades com conhecimento técnico, sem decidir apenas com base na prescrição, no relatório ou no laudo apresentado pela parte;
4. se conceder o pedido, comunicar a ANS para que ela avalie incluir o tratamento no rol.

Por que o pedido ao plano vem antes?

O STF afirmou que a Justiça não deve ser o caminho principal para obter tratamento fora do rol. Por isso, quem leva o caso ao Judiciário precisa mostrar que pediu ao plano antes e que houve negativa, demora ou falta de resposta.

Aqui entra a negativa por escrito: a norma da ANS obriga a operadora a registrar a negativa, com o motivo e a cláusula ou a norma em que se apoia, mesmo sem pedido do beneficiário (RN 623/2024, art. 14). Esse documento costuma ser a prova mais simples do pedido prévio.

E o relatório médico, deixou de importar?

Não. O relatório continua sendo a base do pedido, porque é nele que o médico explica a indicação, por que as opções do rol não servem e o que a literatura científica diz. O que a tese mudou é que ele não basta sozinho: o juiz deve ouvir um órgão técnico antes de decidir. Um relatório claro e fundamentado ajuda essa análise técnica.

Como os tribunais têm aplicado

Em artigo publicado no Conjur em março de 2026, o autor relata que operadoras passaram a levar ao STF, por meio de reclamação, decisões que concederam tratamentos fora do rol sem observar esses parâmetros, em especial sem a consulta ao Natjus. É um sinal de que a forma como o pedido é montado e analisado passou a pesar tanto quanto o mérito.

Cada caso depende dos documentos, da indicação médica e da situação do tratamento perante a ANS e a Anvisa.