A Lei 9.656/98 prevê o reembolso de despesas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível usar a rede do plano. O valor segue os limites do contrato e a tabela do plano, e o pagamento deve ocorrer em até 30 dias após a entrega da documentação (art. 12, VI). Em 2020, a 2ª Seção do STJ, por maioria, entendeu que o reembolso fora da rede é admitido só em hipóteses excepcionais.
O que diz a lei
O art. 12, VI, prevê o reembolso:
- em todos os tipos de plano;
- nos limites das obrigações do contrato;
- em casos de urgência ou emergência, quando não for possível usar os serviços próprios, credenciados ou referenciados da operadora;
- de acordo com a tabela de preços do plano;
- em até 30 dias após a entrega da documentação adequada.
O que decidiu o STJ
Em 14/10/2020, a 2ª Seção do STJ julgou, por maioria, o EAREsp 1.459.849/ES. Segundo a notícia oficial do tribunal, o reembolso de despesas feitas fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais. Exemplos são a inexistência ou a insuficiência de prestador credenciado no local e a urgência ou a emergência do procedimento. Em todos os casos, o valor fica nos limites da tabela do plano.
O contrato também conta
Além da regra da lei, o próprio contrato pode prever hipóteses e tabelas de reembolso. Por isso, a leitura do contrato faz parte da análise.
Urgência e carência
Para a carência na urgência e na emergência, veja carência: o limite de 24 horas.
O que reunir
- o pedido de reembolso e a resposta da operadora por escrito;
- notas fiscais e recibos;
- o pedido médico;
- registro de que não havia prestador da rede disponível, se for o caso;
- o contrato, com a tabela ou as regras de reembolso;
- o número de protocolo e a data.
No primeiro contato, não envie laudos, exames ou relatórios médicos.
Conteúdo informativo. Não substitui a análise individual do caso e não representa promessa de resultado.